李常青医生的科普号

目前，在医院的肝功能化验报告中，通常包括以下主要指标: 谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、白蛋白、胆碱酯酶等。1.当肝细胞受到嗜肝病毒感染、摄入体内的毒性物质、射线照射、环境因素等侵害时，肝细胞发生炎症、肿胀、磨玻璃样改变，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酸转氨酶等可通过肝细胞膜渗透到血清中，这时抽血化验，以上3种酶会呈现不同程度的升高，升高的程度往往能够反映肝细胞炎症的急或慢，但是，难以准确反映病情的轻重和预后的好与坏。例如：急性肝炎时，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酸转氨酶均会明显升高，积极保肝治疗后指标很快下降，预后较好；而肝硬化患者，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酸转氨酶会轻中度升高，即使采取同样的保肝治疗，预后也难以与急性肝炎相提并论。这与有患者此时的肝细胞活性、功能状态等因素有关。2.碱性磷酸酶主要存在于肝胆组织细胞中，也存在于骨骼、肾脏等组织器官中，通常情况下，引起谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酸转氨酶升高的因素，难以引起碱性磷酸酶的明显升高，当碱性磷酸酶指标明显升高时，应警惕胆管系统是否有炎性病变，甚至应除外肿瘤因素。结合患者的年龄因素、肝脏基础病史，应做腹部超声、CT、核磁共振等进一步检查，以明确诊断。3.胆红素由肝细胞产生，随着胆汁经过毛细胆管及各级胆管进入胆囊，进行浓缩储存，进食时胆囊收缩，将含胆红素的胆汁经过胆总管排入小肠，经大肠最终形成微黄色大便排出体外。当胆红素指标明显升高时，提示肝细胞炎症严重，累及了毛细胆管；或胆管炎症；或胆管结石；或胆管肿瘤等，当出现皮肤瘙痒、尿黄如茶、大便颜色灰白等症状时，应进行腹部CT、核磁共振胆道成像等检查。如果胆总管结石，不开刀采用微创方法网篮可取出；如果诊断为胆道肿瘤，采用介入方法进行胆道支架植入，再联合分子靶向药物、生物免疫等治疗，可取得满意的临床效果。4.白蛋白是肝细胞合成，进入血液循环后维持血液胶体渗透压，参与体内代谢物质的运输。当白蛋白水平降低时，提示肝细胞合成功能受损；如果谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酸转氨酶、碱性磷酸酶变化不明显，应警惕肝硬化。5.胆碱酯酶由肝细胞产生，存在于血清中但没有特异性，胆碱酯酶的降低可以反映肝脏受损程度及肝脏储备能力；如果胆碱酯酶明显降低，再结合其他指标，应考虑肝硬化进展。总之，作为临床辅助检查手段，生化检查指标对患者是否需要进一步检查具有一定的指导意义。早诊断、早治疗、好预后，适用于所有人。

【科普知识】肝癌（切除、消融）治疗后复发的原因及防治策略肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，素有“癌王”之称。近来有逐渐向年轻化发展的趋势，虽然治疗效果有所提高，但是，复发一直是困扰医生和患者的一大问题。目前，国内外公认的可以治愈肝癌的方法有肝移植、外科切除、局部消融。肝移植不但祛除了已经硬化癌变的病肝，而且也能消除肿瘤复发的土壤，理论上是最有效的治疗方法；但是，供肝缺乏、费用昂贵等因素限制了大多数肝癌患者获得肝移植的机会。即使少数肝癌患者有幸获得了肝移植，在抗排异反应期间，隐藏的肿瘤细胞也会乘机复活，导致新肿瘤形成。外科切除是治疗肝癌的传统方法，困扰因素依然是术后复发，近年来，通过对肿瘤手术切缘的研究，肝癌外科切除后效果有所提高，但不明显。局部消融是近10余年兴起的治疗肝癌的第三大手段，具有轻微创伤、效果显著、适应症广等优势，在临床得到了越来越广泛的应用，其中，微波消融是拥有我国自主知识产权的一项很有前景的治疗技术。与射频消融比较，具有消融速度快、时间短、费用较低等特点，尤其是对大肝癌，微波消融更具有优势。无论哪种治疗方法，治疗后都存在不同的复发率，近年来国内外相关研究认为：肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤位置、肿瘤切除边缘、肿瘤消融边缘等因素是影响早期复发的重要因素；乙肝/丙肝病毒的持续感染或激活、肝纤维化等是影响中晚期复发的重要因素。早期防治策略：早期复发的防治措施是严格掌控适应症，在患者肝脏功能允许的情况下，手术切缘大于2cm，消融边缘大于0.5cm，如果能在超声下实时消融治疗，保证消融范围覆盖肿瘤，可以取得一次性完全消融的效果。从而减少了患者住院次数，也减轻了患者的经济负担。中晚期防治策略：如果患者有乙肝背景，或者血液中检测出HBV-DNA ,建议患者选择恩替卡韦或替诺福韦作为首选抗病毒药物。如果B超、CT、MRI提示有肝纤维化，建议服用扶正化瘀软化肝脏、改善肝脏微环境，降低中晚期复发风险。本文系李常青医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，每年全球新发肝癌已超过70万，我国每年新发肝癌超过了42万，约占全球新发肝癌人数的５５％；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。每年因患肝癌死亡的人数超过10万人。中晚期肝癌手术切除率仅约5%-10%，手术死亡率在10%以上。目前肿瘤治疗已经进入精准、微创的时代。在所有的局部消融技术中（射频消融、微波消融、激光消融、冷冻消融、和超声消融等），微波消融是拥有中国自主知识产权的很有前景的肿瘤消融技术。一、微波消融治疗肝癌的原理和特点是什么？微波消融是一种主动性消融，在CT精确引导下，用微波消融针穿刺进入肝脏肿瘤内进行直接消融治疗。微波针的热效应，实际上是利用微波炉一样的原理使肝癌组织局部在几分钟内达到100℃以上的温度，引起肿瘤靶组织发生凝固性坏死，而周围组织极少或不受损伤，达到“烧死”肿瘤细胞的目的。这种微创治疗方式的最大特点是创伤小，对患者全身影响小。微波消融治疗不但没有放疗、化疗所造成如：脱发、乏力、厌食、恶心、呕吐、白细胞下降等副作用，而且还具有增加机体免疫力的作用。不开刀治愈肝癌已经成为现实，并正在给越来越多的肝癌患者带来福音。二、哪些肝癌患者适合微波消融治疗?1、单发病灶≤5 cm;2、3个以下的多发病灶,最大病灶直径≤4 cm;3、无门静脉癌栓或肝外转移。三、微波消融治疗的禁忌证有哪些？1、凡是超声通道（穿刺路径）不明确、不清晰者。2、肝功能严重损害，大量腹水；肾功能严重损害；严重的心功能不全者。3、感染引起的发热，一般情况太差者。4、凝血系统机制异常，有出血倾向四、微波消融治疗肝癌有哪些优势？1、微波消融是一种主动性消融技术，治疗时只用“微波针”（直径2毫米、米粒大小）在超声或CT引导下精确进入肿瘤内，皮肤只有不足3mm的针眼，无疤痕，无缝线，避免了大手术对全身“元气”的伤害。因此、住院时间短，恢复快。2、治疗时间短，疗效高，可局部麻醉或全身麻醉下，单发病灶≤5 cm的肿瘤可一次灭活，一次治疗时间只需8~10分钟。3、可以进行适形消融，就是依据肿瘤的形状进行治疗，可以提高疗效，减少复发。4、适应证广，对于无法手术切除，血管栓塞无效或者是肝功能差的肝癌，超声介入仍能进行治疗，可以达到减瘤、姑息治疗，减缓疼痛、延长生命，提高生活质量的作用。5、可以广泛联合其他治疗,如经肝动脉栓塞化疗术(TACE)将有助于加强对微波消融肿瘤的有效控制和扩大其适应证。6、费用便宜、患者经济负担减轻。五、微波消融对比射频消融,优势在哪里?1、微波消融术(MWA)是主动性消融,而射频消融技术为被动性消融。在活体内,微波的传导不需要依赖组织的导电性,受组织炭化及脱水的影响小,因此微波消融术的消融范围更大,且肿瘤内的温度足够高,消融时间更短,肿瘤灭活更完全。2、与射频消融相比,微波消融术受血流灌注引起的冷却效应的影响较小,对于靠近血管的肿瘤靶区,也能做到均匀灭活。3、多个微波能量源可同时应用,不会出现射频消融过程中的相互干扰现象,因而能在短时间内达到更大的消融范围。六、微波消融治疗肝癌的疗效如何？目前微波消融治疗正在全世界迅速兴起，所报道的治疗肝癌的病人数以万计，取得了与手术相媲美的治疗疗效。国内的一组报道：388例肝癌患者的477个肿瘤进行了微波消融治疗。患者1~5年的累积生存率分别达93%、82%、72%、63%和51%,，不开刀治愈肝癌已经成为现实。七、微波消融术有哪些并发症与副作用？微波消融术的并发症与射频消融术相类似。副作用包括轻度的疼痛、消融后综合征及无症状性胸腔积液等。消融后综合征常常表现为低热和全身不适,其持续时间与微波消融引起组织坏死的体积以及患者的全身状况有关，一般持续3天左右。这些副作用往往是自限性的,通常无须治疗。严重的并发症包括胆管热损伤、被膜下出血、肿瘤种植等，但是发生率很低。八、国内外肿瘤微波消融的开展情况如何？目前、随着国家“一带一路”战略的实施，微波消融技术已经进入了西方国家。美国、英国、法国、比利时等西方国家都先后应用中国的微波消融技术开展了肿瘤消融治疗的临床研究。九、微波消融治疗肝癌目前有哪些进展吗？目前、北京地坛医院肿瘤介入科赵文鹏博士正在开展肝癌“实时消融”的临床研究，本研究预期能够实现的目标：1.提高肝癌一次性完全消融率；2.减少患者的住院次数；3.减轻患者的经济负担。本文系李常青医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

王先生，因肝癌来到北京地坛医院。经CT检查发现肝癌，位于肝右叶，直径为9.5厘米，门静脉癌栓已延伸入门静脉主干，根据巴塞罗那分期标准，属于肝癌晚期。经过两次导管介入栓塞，肿瘤血管中断，然后经剑突下入路，自门静脉左支用覆膜支架将门静脉右支癌栓旷置，阻止癌栓向门静脉主干继续蔓延，同时保障了左半肝的正常门静脉供血；一周后行CT下肿瘤多极、大范围射频消融治疗。6个月后复查发现，王先生的肿瘤明显坏死缩小，甲胎蛋白从431.73ug/ml降至13.3ug/ml，肝内未见转移灶。 我国每年新发肝癌约54万，其中约80%的患者属中晚期，失去了手术机会。根据最新统计，约50%-65%的肝癌患者存在门静脉癌栓。我科依据“没有血供就没有肿瘤”的理论，通过对肿瘤动脉血管床栓塞，用覆膜支架对门静脉瘤栓旷置，在肿瘤缺血状态下进行大范围射频消融治疗，取得了满意的临床疗效。覆膜支架的应用，可阻止癌栓向门静脉主干继续蔓延，也能防止癌栓向对侧肝脏转移，同时还能保证并维持剩余肝脏的入肝血液供应。经过这种方法治疗，肿瘤出现缺血性坏死和凝固性坏死，癌栓引起的临床症状得以缓解或消失，肝脏功能得以保护，生命得以延长。现在就把该患者的治疗经历和大家分享，希望能解除广大门脉癌栓患者的痛苦1、置入门脉支架（ 支架置入前）支架置入后2 、射频消融3、病理资料：北京地坛医院常规石蜡病理检查报告单 姓名:王**性别:男年龄:62岁登记号:0000300265病区:介入科病房:介入科护理单元床号:19加通讯地址:送检标本:1:肝脏;病理号:B0016020临床诊断:1:上消化道出血;0.bmp1.bmp诊断意见: 肝脏穿刺标本可见大面积的塌陷、坏死区域，肝小叶结构破坏。小胆管增生明显，伴血管、纤维母细胞增生。部分胆管上皮呈现异型性，管腔不规则。结合临床病史及影像学，病变符合肝脏坏死后修复性改变。因此类病变与特殊类型的胆管癌相似，建议密切随访。免疫组化结果: CD15(+),CK20(-),CK7(+),cam5.2(+),CD34(+),P53(+)；特染结果: D-PAS(+)。4、化验指标项目名称2011-06-28 10:032011-07-05 11:36甲胎蛋白431.713.3癌胚抗原10.53.2血清CA19-9361.554.4

随着我国人口老龄化的加快和诊断水平的提高，肝脏肿瘤的发病率逐年升高。由于肿瘤起病隐匿，大部分肝脏肿瘤患者确诊时已经处于中晚期，失去了手术切除的机会，而且多数年龄较大的肝脏肿瘤患者往往同时合并其他疾病，如糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病等，难以耐受放疗、化疗，处于束手无策的境地，导致患者生存时间明显缩短、生活质量严重下降。而肿瘤介入治疗具有创伤轻微、见效快、恢复快、费用较低等优势，逐渐成为中晚期肝脏肿瘤的首选治疗方法。目前、介入治疗已经成为介于内科与外科之间的第三大学科，1996年国家科学委员会、国家卫生部、国家药品管理局三大部委联合召开了《中国介入医学战略问题研讨会》，正式将介入治疗列为与内科治疗、外科治疗并驾齐驱的第三大学科，称为介入医学。肿瘤介入治疗包括经血管介入和不经血管的介入两大类。1.经血管的介入治疗是用导管将高效抗肿瘤药物注入肿瘤内，然后再把供应肿瘤的血管栓塞上，使肿瘤细胞被杀死和被饿死；2.不经过血管的介入治疗是采用超声、CT、核磁等影像引导，将微波消融针、频消融电极等准确地插入肝癌中央，通过热效应将肿瘤原位灭活，达到不开刀治疗肿瘤的目的。所以，介入治疗作为微创治疗技术之一，包含内科和外科的特点，已经日臻成熟，在肿瘤治疗领域战据着重要地位。随着介入医学的发展与普及，会使越来越多的肝脏肿瘤患者得到康复机会，医生也拥有更多、更安全、更好的治疗手段，日益成为众多肝脏肿瘤患者的首选方法，倍受医生和患者的关注和欢迎。肿瘤治疗也逐渐从创伤型、破坏型的治疗模式逐渐向精准微创有效的新型治疗模式转变。在国家“一带一路”战略的引领下，我国已经成立了“肿瘤微创介入联盟”，将肿瘤微创治疗技术逐步推广到其他国家，将惠及更多的肿瘤患者。首都医科大学附属北京地坛医院肿瘤介入科李常青主任医师本文系李常青医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门静脉癌栓血管内射频消融治疗联合支架植入临床观察李常青 李洪璐 郭江 赵冬 魏建 蔡亮 段又佳 侯晓扑 首都医科大学附属北京地坛医院肿瘤介入科（100015）[摘要]目的观察门静脉癌栓应用Habib 射频消融导管对癌栓进行血管内射频消融治疗联合覆膜支架植入的临床效果，并探索用活检查钳对门静脉癌栓进行组织活检的安全性和可行性。方法自2014年6月至2015年12月，选择肝癌门静脉癌栓患者13例，在B超引导下用22G穿刺针穿刺门静脉分支，将0.014inch的微导丝经癌栓进入门静脉主干，沿导丝送5F直头多侧孔导管至肠系膜上静脉，造影了解癌栓的部位、范围以便定位；交换0.035inch导丝并沿导丝将6F血管鞘送至癌栓部位，自血管鞘将5F活检钳在透视下对癌栓进行抓取活检送病理；然后自鞘内送5FHabib射频消融导管至癌栓，连接射频发生仪（RITA），设置工作参数为10瓦、3分钟，然后对癌栓进行逐段消融，消融结束后对消融段植入覆膜支架。观察临床症状改善情况及消融通道的情况。结果所有13例患者均顺利实施了血管内射频消融联合覆膜支架植入治疗，均无明显并发症发生。3例Ⅱ型癌栓者成功获取了癌栓病理组织，病理报告：2例为增生型、1例为坏死型；7例上腹胀满患者术后均得到了明显缓解；4例合并腹水患者中2例明显缓解，2例完全消失；1例顽固性腹泻者术后第3天停止。随访1个月～18个月，6例Ⅱ型癌栓患者病情稳定，消融通道血流通畅，1例Ⅱ型、5例Ⅲ型和1例Ⅳ型癌栓者先后出现癌栓进展，消融通道狭窄甚至闭塞。生存时间≥3个月者12例；≥6个月者10例；≥12个月者8例；≥18个月5例。结论门静脉癌栓应用Habib消融导管进行血管内射频消融联合覆膜支架治疗可以获得满意的近期临床效果，可做为治疗门静脉癌栓的一种姑息性治疗方法。资料与方法1．临床资料：自2014年6月至2015年12月，应用Habib消融导管血管内射频消融联合覆膜支架植入共治疗肝癌门静脉癌栓患者13例，男性10例，女性3例，年龄49～72岁，平均年龄57.6岁。2例为外科切除术后病理证实为肝细胞癌，术后CT复查发现门静脉癌栓，另外11例经过临床诊断为原发性肝癌，先后接受TACE和RFA治疗，过程中CT或MRI诊断门静脉癌栓，Ⅱ型者7例，Ⅲ型者5例，Ⅳ型者1例。临床表现上腹胀满7例，合并者腹水4例，顽固性腹泻1例。肝功能Child A级4例，Child B级9例。2.器材：射频发生器（RITA Medical Systems Inc. Fremont ,Calif.），输出频率450 kHz，输出功率10瓦，时间2～10min。射频消融导管（ HabibTM VesOpen），获得了美国FDA和欧盟认证。导管鞘（日本Terumo公司）。活检钳（？）。覆膜支架（Bard？）3．方法：患者平卧于DSA手术床上，常规消毒、铺巾，用彩色超声探查门静脉情况，确定最佳穿刺点及操作路径，然后用2%盐酸利多卡因实施局部麻醉，在超声实时引导下用22G穿刺针穿刺门静脉分支，成功后将0.014inch微导丝经过癌栓进入门静脉主干，沿导丝将5F直头多侧孔导管送至肠系膜上静脉造影，了解癌栓的部位、范围，以便定位。交换0.035inch导丝并将6F血管鞘送至癌栓部位，自鞘内送5F活检钳在透视下对癌栓进行抓取，然后自鞘内将5F Habib射频消融导管送至癌栓部位，连接射频发生仪，设置功率为10瓦，每次消融时间为3分钟，对癌栓进行逐段消融。结束时常规对肝实质穿刺道用5mm×50mm弹簧圈进行栓塞。4．随访：术后1个月～18个月观察患者临床症状改善情况，并对患者进行生化检查及彩色超声、CT增强、MRI等，观察门静脉癌栓消融治疗后的状态。结果1．临床效果：7例临床表现上腹胀满者术后均得到了明显改善；4例腹水患者中2例明显减少，2例消失；1例顽固性腹泻者术后第3天腹泻停止。7例门静脉癌栓Ⅱ型患者中6例处于稳定状态；1例Ⅱ型、5例Ⅲ型、1例Ⅳ型患者分别在术后6个月～18个月出现了癌栓进展，导致消融通道狭窄甚至闭塞。3例术中获取癌栓组织的患者术后无明显并发症发生。2．生存状况：生存时间≥3个月者12例；≥6个月者11例；≥12个月者9例；≥18个月6例。术后消化道出血死亡1例（Ⅳ型），肿瘤进展及肝外转移3例（Ⅱ型1例、Ⅲ型2例），肿瘤进展合并肝功能衰竭死亡1例（Ⅲ型）。讨论肝癌一旦出现门静脉癌栓，将极大的影响肝癌患者的预后。由于门静脉收纳来自肠道的富含营养物质的血液，因此门静脉癌栓的出现，不但会加重门静脉高压，引起腹部胀满、腹水、腹泻、消化道出血等一系列临床症状，而且还容易导致肝癌肝内播散或远处转移，严重威胁着肝癌患者的生命。目前，关于门静脉癌栓的治疗主要包括手术取栓、肝动脉化疗栓塞（TACE）、门静脉插管灌注化疗、125I粒子植入、外放射治疗、激光消融治疗等，但以上方法的确切疗效尚存争议。Habib射频消融导管的临床应用，似乎给门静脉癌栓的治疗带来了希望。葛乃建等[1]应用Habib射频消融导管治疗15例肝癌门静脉患者，取得了较为满意的近期临床效果。但是，由于门静脉癌栓具有特殊的生物学行为[2]，如癌栓逆着门静脉血流向主干方向生长；具有多种病理特点，如增生型、坏死型、混合型、机化型等。门静脉癌栓的这些复杂的生物学特点给癌栓血管内射频消融带来了很大的技术困难，如何将Habib射频消融导管沿着癌栓中心轴进行最佳消融是一个难以解决的问题。前期我们对离体猪肝进行了实验，证实了10瓦3分钟5FHabib消融导管消融有效消融范围为25mm×7mm。经过医学伦理委员会批准后，我们对2例门静脉癌栓Ⅱ型的患者实施了Habib消融导管血管内射频消融治疗，经过彩色超声检查发现术后4周内消融通道先后闭塞。提示：只对癌栓进行血管内射频消融，无支架维护，难以保持消融通道的通畅性。我们对13例门静脉癌栓患者用Habib消融导管进行血管内癌栓逐段射频消融，消融结束后在消融通道内植入覆膜支架，术中血管造影发现：消融通道直径得以扩大而血流通畅。。7例临床表现上腹胀满者术后均得到了明显改善；4例腹水患者中2例明显减少，2例消失；1例顽固性腹泻者术后第3天腹泻停止。提示：应用Habib消融导管对癌栓进行血管内射频消融联合覆膜支架植入，扩大了消融通道的直径，有效的降低了门静脉压力，肠道静脉的静水压下降，肠道淤血缓解，患者的门静脉高压症状才得以改善；另外，覆膜支架的应用增加了肝脏的门静脉血液灌注，对患者肝功能的恢复也具有积极意义。门静脉癌栓病理组织的获取，对临床诊断以及指导进一步治疗具有积极意义。分析门静脉癌栓的解剖位置，考虑到医疗安全因素，我们只对3例Ⅱ型患者的癌栓进行了成功抓取，获得了的癌栓组织，病理证实为2例为增生型，1例为坏死型。 临床实践证明：在血管鞘的保护下，使用活检钳抓取癌栓是安全可行的。术后消化道出血死亡1例（Ⅳ型），肝外转移3例（Ⅱ型1例、Ⅲ型2例），肝功能衰竭死亡1例（Ⅲ型）。可能与癌栓累及范围广而未能得到有效消融、肿瘤进展、全身状况等因素有关；肝癌及门静脉癌栓虽然病变在局部，但却具有全身性生物学行为。因此，局部治疗可以获得满意的近期效果，多学科合作的系统治疗可能会取得更加满意的中远期疗效。